29-01-2004

Santé, installation des médecins.

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APRÈS L’ART. 38 (amendements précédemment réservés)

M. Jean-Claude Lemoine - Mon amendement 724 vise à favoriser l’installation des médecins dans les zones rurales où ils font souvent défaut

M. Yves Coussain, rapporteur de la commission des affaires économiques - Avis défavorable. Cet amendement sera satisfait par le 1378 rectifié du Gouvernement, que nous examinerons à l’article 40.

M. Hervé Gaymard, ministre - Même avis.

M. Jean-Claude Lemoine - Je retire l’amendement 724.

M. André Chassaigne - Parce que nous sommes attachés à la reconnaissance des conditions spécifiques d’exercice de la médecine en milieu rural, nous proposons par l’amendement 587 que les conventions passées entre les médecins et la CNAM en tirent les conséquences en déterminant les conditions aptes à encourager l’installation dans ces zones.

M. Yves Coussain, rapporteur - La loi de financement de la sécurité sociale pour 2004 prévoit déjà la possibilité de conclure entre la CNAM et les professionnels des contrats de bonne pratique qui permettent de moduler le complément forfaitaire de rémunération en fonction des contraintes particulières du lieu d’installation.

M. Chassaigne a donc satisfaction.

M. André Chassaigne - Non ! L’objectif de la présente loi est de marquer la spécificité des territoires ruraux. Or, nombre de nos collègues ont témoigné des difficultés particulières de l’exercice de la médecine à la campagne, qu’il s’agisse des déplacements, des gardes, des visites à l’hôpital le samedi. C’est tout cela que je souhaite voir reconnu dans le code de la sécurité sociale alors que la réponse du rapporteur revient à banaliser cette activité.

M. Hervé Gaymard, ministre - La spécificité de l’exercice de la médecine en milieu rural est déjà prise en compte. Outre les aides à l’installation dans les zones sous-médicalisées, l’article 43 de la loi de financement pour 2004 élargit les contrats de bonne pratique, une rémunération complémentaire pouvant être attribuée dans les zones difficiles. Ce dispositif, opérationnel depuis le 1er janvier, répond aux justes remarques de M. Chassaigne.

M. Jean Lassalle - M. Chassaigne veut aller plus loin et nous devons, en effet, prendre nos responsabilités. Dans ma circonscription, une femme doit attendre dix mois un rendez-vous avec son gynécologue. Elle peut avoir un enfant d’ici là… Si nous n’appliquons pas un traitement de cheval, il n’y aura plus personne sur nos territoires.

M. Jean-Claude Lemoine - Ayant exercé longtemps la médecine à la campagne, je suis sensible aux propos de M. Chassaigne. Mais la solution proposée me paraît inadaptée : il serait injuste d’appliquer des tarifs différents en ville et à la campagne.

L’amendement 587, mis aux voix, n’est pas adopté.

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M. André Chassaigne - L’amendement 520 a le même objet, cette fois pour les pharmaciens.

L’amendement 520, repoussé par la commission et par le Gouvernement, n’est pas adopté.

M. François Brottes - Les pharmacies sont un service de proximité essentiel. Or, en zone rurale et de montagne, le seuil de 2 500 habitants couvre des territoires fort vastes, ce qui oblige parfois à passer une demi-journée pour se procurer des médicaments.

L’amendement 1179, que je rectifie afin de viser spécifiquement ces zones, vise donc à abaisser ce seuil à 1 500 habitants.

M. Jean Lassalle - L’amendement 1045 est similaire. Je souscris à la proposition de M. Brottes de n’abaisser le seuil que pour les seules zones rurales et de montagne.

M. Yves Coussain, rapporteur - La commission a repoussé ces deux amendements.

M. François Brottes - Avant ma rectification !

M. Yves Coussain, rapporteur - Il semble difficile de définir les zones rurales. Le service public de distribution des médicaments est parfaitement assuré (M. Jean Lassalle fait un geste de dénégation) et il paraît impossible de revenir, par le biais d’un amendement, sur un sujet sensible, sans engager une large concertation avec les professionnels, les élus et l’administration.

M. Hervé Gaymard, ministre - Avis défavorable. Ces amendements augmenteraient sensiblement le nombre de pharmaciens, ce qui remettrait en cause l’équilibre obtenu en 1999, auquel tous les groupes avaient alors souscrit.

Le maillage actuel du territoire paraît satisfaisant. La France a une des plus fortes densités d’officines d’Europe avec une pharmacie pour 2 700 habitants contre 1 pour 3 800 en Allemagne et 1 pour 4 700 au Royaume-Uni.

Je partage le souci de garantir le service de proximité mais je crains que ces amendements n’aillent à l’encontre de cet objectif, la multiplication des officines, risquant de les fragiliser. Mieux vaudrait améliorer la dispensiation de médicaments à domicile. Enfin, je vous indique que tous les syndicats représentatifs de la profession sont opposés à cette proposition.

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Mme Marylise Lebranchu - Je comprends d’autant mieux les arguments du rapporteur et du ministre que je les entends depuis vingt ans… Ils sont partiellement justifiés. Mais nous sommes conduits souvent à demander - et souvent à obtenir - des dérogations dont les citoyens se demandent si elles s’imposaient ou si elles tiennent à l’influence personnelle de tel ou tel…

L’amendement rectifié améliore grandement la première rédaction. Il est indispensable de réfléchir à un critère géographique : les pharmaciens sont en effet obligés de fermer leur officine durant toute la durée de leurs déplacements. Il faudra bien sortir un jour du système dérogatoire par influence. Je propose donc de l’adopter et d’améliorer encore la rédaction d’ici la prochaine lecture. La situation actuelle génère trop de suspicion.

M. André Chassaigne - On ne peut pas répondre par des statistiques à la question des distances. L’objectif d’un projet de loi sur les territoires ruraux est justement de tenir compte des spécificités locales : montagne, routes difficiles, hameaux isolés… Par ailleurs, les personnes âgées sont très nombreuses dans ces secteurs. Le besoin de médicaments y est beaucoup plus important qu’ailleurs, avec notamment beaucoup de traitements suivis. Il faut faire évoluer les critères pour prendre ces données en compte, et c’est pourquoi je soutiens ces deux amendements.

M. Jean Lassalle - Le ministre connaît trop bien l’Europe pour oublier la diversité des situations. La ruralité en Grande-Bretagne par exemple est très différente de la nôtre, car elle résulte de choix historiques diamétralement opposés. La France a le troisième territoire d’Europe, après la Russie et l’Ukraine. On peut surtout y vivre sous toutes ses latitudes : c’est le seul choix des hommes qui conduit à la désertification de certains lieux.

On nous a également répondu qu’il y avait plus de pharmaciens en France que partout ailleurs, mais peut-être est-ce parce que nous sommes le pays du monde qui consomme le plus de médicaments ! Ce n’est pas forcément bien : vous et moi, qui n’en consommons presque jamais, sommes en pleine forme, mais certains en ont besoin. Surtout dans les territoires ruraux, où le désespoir est maintenant trop grand pour être contrebalancé par l’air pur et l’oxygène ! Je retire l’amendement 1045 au profit de celui de M. Brottes, dont la nouvelle rédaction est bien meilleure.

L’amendement 1179 rectifié, mis aux voix, n’est pas adopté.

M. Jean-Claude Lemoine - Par l’amendement 723 rectifié, je propose d’exonérer d’impôt sur le revenu les honoraires perçus par les médecins des communes de moins de 3500 habitants pour les visites de nuit et le dimanche, afin d’encourager leur présence dans les zones rurales.

M. Yves Coussain, rapporteur - La commission n’a pas examiné l’amendement rectifié, mais avait donné un avis défavorable à sa rédaction initiale. Il semble exagéré de vouloir exonérer les médecins d’impôt sur les revenus qu’ils encaisseront pour les visites de nuit ou du dimanche. Cela pourrait même être préjudiciable à leur image.

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M. Hervé Gaymard, ministre - Avis défavorable. L’exercice d’un médecin généraliste ne se limite pas aux visites. La règle est la consultation au cabinet. Un accord de bon usage des soins prévoit même de limiter les visites aux cas médicalement justifiés.

Sur le fond, le Gouvernement a préféré rendre une mesure existante plus efficace plutôt que de multiplier les niches fiscales. Il a donc étendu l’exonération pour deux ans de taxe professionnelle qui est actuellement appliquée dans les communes de moins de 2000 habitants et pour les premières installations uniquement. L’article 40 du projet proposera d’étendre l’exonération à l’ensemble des ZRR, soit environ le tiers du territoire, pour cinq ans et pour les regroupements en plus des premières installations. L’exonération s’appliquera enfin à l’ensemble des professionnels de santé, et non aux seuls médecins.

Enfin, l’exonération de l’impôt sur le revenu ne concerne que les personnes physiques et non les cabinets imposables au régime des bénéfices non commerciaux. C’est pourtant le régime habituel des cabinets de groupe dont on sait qu’ils contribuent grandement à améliorer l’offre de soins en milieu rural.

M. Jean-Claude Lemoine - Les sous-amendements 1480 et 1481 visent à exonérer également les remplaçants des médecins et à favoriser le remplacement des médecins en zone rurale, pour assurer la continuité des soins.

M. Jean Lassalle - Je suis favorable à ces propositions. M. Lemoine est un de nos meilleurs praticiens, il connaît parfaitement les problèmes des médecins. Le rapporteur a donc déjà été mieux inspiré qu’en lui répondant que sa proposition risquait de porter atteinte à l’image des médecins. Vous ne pouvez dire cela au docteur Lemoine ! Il faut faire quelque chose pour les médecins : ce sont eux qui sont à soigner en priorité dans nos secteurs !

M. Yves Coussain, rapporteur - Faudrait-il exonérer dans les zones rurales toutes les personnes qui travaillent la nuit, à commencer par le boulanger ? C’est aller un peu loin.

Le sous-amendement 1480, mis aux voix, n’est pas adopté, non plus que le 1481.

L’amendement 723 rectifié, mis aux voix, n’est pas adopté.

ART. 39 (précédemment réservé)

M. André Chassaigne - L’article 39 prévoit que les caisses de sécurité sociale coordonnent leurs politiques d’action sanitaire et sociale en faveur des personnes résidant en zone rurale. J’avais présenté deux amendements à l’article 38 visant à ce que le code de sécurité sociale prenne en compte la spécificité du monde rural. Ces amendements ont été rejetés et j’y vois une contradiction avec l’affirmation faite à l’article 39.

L’article 39, mis aux voix, est adopté.

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APRÈS L’ART. 39 (amendements précédemment réservés)

M. Jean Lassalle - En défendant l’amendement 1091 de M. Vannson, je veux rappeler que le territoire rural, et notamment les zones de montagne, représentent un potentiel exceptionnel sur le plan de la santé. Il énonce des principes pour orienter de prochaines mesures réglementaires. Il faut prendre en compte les atouts que représentent l’environnement et le climat de certains territoires dans la politique de santé publique et de prévention. L’attention est actuellement portée presque exclusivement sur les traitements correctifs.

M. François Brottes - Certains de nos territoires constituent un atout pour la politique de santé publique. Les restructurations en cours dans le domaine de la santé ont pour effet de déplacer vers les centres urbains des institutions qui bénéficiaient d’un environnement et d’un climat favorables. L’amendement 1340 vise à inverser cette évolution en réaffirmant les atouts de ces territoires. La canicule a bien montré que le climat montagnard avait des vertus irremplaçables.

M. Yves Coussain, rapporteur - Avis défavorable. Le premier alinéa aboutit à modifier la carte sanitaire. Par ailleurs, on ne réformera pas la statut des stations climatiques par le biais de cet amendement.

M. Hervé Gaymard, ministre - Avis défavorable. L’article 6121-1 a été profondément modifié par l’article 5 de l’ordonnance du 4 septembre 2003. La carte sanitaire a ainsi été supprimée et le schéma d’organisation sanitaire recentré sur la recherche de la complémentarité de l’offre de soins, notamment entre les établissements de santé. Outre que le caractère normatif de cet amendement est discutable, il n’est pas compatible avec la nouvelle rédaction de cet article. Par ailleurs, vous proposez également de modifier les articles L. 1417-1 et L. 1417-3 du code de la santé publique. Ils vont être modifiés par la loi de santé publique qui est en cours d’examen au Parlement.

Les amendements 1091 et 1340, mis aux voix, ne sont pas adoptés.

La suite de la discussion est renvoyée à la prochaine séance, qui aura lieu cet après-midi à 15 heures.

La séance est levée à 12 heures 30.

Pour en savoir plus : Compte-rendu analytique sur le site Internet de l’Assemblée Nationale

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